【出院準備銜接－PAC 照護，陪你安心走完復原路】

護理部 / 陳秋君 護理長。收錄於本院2026年04月第29期雙月刊院訊

根據衛生福利部統計資料顯示，腦血管疾病長期名列國人十大死因前列，其中腦中風更是影響深遠的重要疾病。隨著飲食西化、生活壓力增加及慢性病控制不佳，中風發生年齡亦有逐漸下降趨勢。然而，中風並非終點，而是一段復原旅程的開始。

從急性治療到功能重建—PAC 的關鍵角色

PAC（Post-Acute Care，急性後期照護）為衛生福利部推動之整合照護模式，協助病人在急性期治療穩定後，持續接受密集復健與跨專業照護，目標在於恢復功能、提升生活自理能力，並順利銜接返家生活。

本院PAC個案多由高雄醫學大學附設醫院、阮綜合醫院、小港醫院等教學醫院轉介，顯示區域醫療網絡對本院照護品質與復健能力的信任與肯定。透過醫療分級與轉銜制度，病人在急性期穩定後，由教學醫院轉入本院持續復健，形成完整的醫療照護鏈。

高雄基督教醫院PAC團隊，由本院醫師、物理治療師、職能治療師、護理師、照顧服務員、藥師、檢驗師及社工共同組成，透過跨專業會議與個別化照護計畫，依病人身體功能、生活需求與家庭支持狀況，安排最合適的復健與照護策略。

在會議室裡，團隊成員仔細討論個案進展；在樓梯間與復健室中，治療師一步步陪伴病人重新找回平衡；在病房裡，護理師與照服員協助生活起居，鼓勵病人重拾自信。復原的每一步，都是專業與陪伴交織而成的成果。出院不是結束，而是銜接的開始

除了專業醫護團隊外，本院社工師亦在PAC照護過程中扮演重要角色。對於經濟困難或照顧資源不足之家庭，社工會主動評估家庭狀況，協助申請相關補助與社會資源，並積極媒合合適之補助單位，減輕家庭經濟壓力。透過跨團隊合作，不僅讓醫療與長照無縫接軌，也讓社會資源更有效擴及真正需要的家庭，讓病人安心復原，家屬更有力量陪伴。

我們深知，真正的挑戰往往發生在「回家之後」

因此，本院強化「出院前銜接機制」，於住院第二週即啟動長照3.0銜接流程，由護理長兼個管師主責評估返家需求，提前照會居服單位，安排初步評估與服務規劃。

在病人仍住院期間，即與家屬討論：
•    是否需要居家服務或復能照護
•    是否需要營養照護或吞嚥訓練延續
•    是否需要交通接送或喘息服務

透過完善的出院準備與衛教說明，確保出院後3日內至少一項長照服務到位，讓照顧不中斷，家屬不慌亂。

一段透過PAC復原的故事

一位由教學醫院轉介至本院的中風病人，初入院時需他人攙扶才能站立，家屬焦慮不安。經過數週PAC復健與團隊照護後，逐漸能使用助行器行走。出院前，個管師已完成長照銜接安排，確保返家後持續復能與居家支持。

出院那天，他坐在輪椅上，對團隊比出大拇指。那不只是對治療成果的肯定，更是對未來生活的信心。

陪你走完復原路

PAC照護不只是醫療服務，更是一段復原旅程的陪伴。從急性治療銜接、功能訓練，到出院後長照服務整合，我們希望讓每一位病人都能安心回家，讓每一個家庭都能更有力量面對照顧。因為我們相信，復原的路或許漫長，但只要有人同行，就能走得更穩、更遠。

高雄基督教醫院PAC照護 相關諮詢請撥打電話：
07-3321111#6307、6501 / 陳護理長